Otol Neurotol. 2013 Aug;34(6):1058-63. doi: 10.1097/MAO.0b013e318282964f.
Thomas Janssen ENT-Department, Technische Universitat Munchen, Munchen, Germany. T.Janssen@LRZ.tum.de
新生児聴覚スクリーニング後の精査でのOAEにおいて周波数毎の情報を得られるかについてのレビューである。TEOAEに比べたDPOAEの有用性について考察する。 生後76日から15歳までの104人186耳と成人436耳において、正常・難聴例両方を対象とした。DPOAEにおいて1.5kHzから6kHzにおいてI/O functionを外挿して求め(DPOAEオージオグラム)、 小児において一時的な伝音難聴か感音難聴かを判断した。更に詳細なテストについては成人において行った。DPOAEオージオグラムから求められた閾値は通常の聴力検査閾値とほぼ同等で、 感音難聴を判断するのに有用であった。DPOAEオージオグラムは数分で計測できた。耳管機能異常や中耳の羊水等の貯留や外有毛細胞等の異常による 感音難聴を判断するのにDPOAEオージオグラムが有用である。以上のことから、DPOAEオージオグラムは、軽度から中等度難聴のフォロー・ 診断において迅速に周波数毎の定量的な評価を行える方法と考えられる。
新生児聴覚スクリーニングにおいて要精査となった場合、実際に聴覚障害があるかどうかを判断し、障害がある場合はその程度を評価することが重要となる。 主観的検査は、全体としての評価ができるだけであり、ティンパノメトリ、OAE、ABRを組み合わせることで、伝音難聴・感音難聴・より中枢の難聴等を評価できる。 ティンパノメトリと同様、OAEは迅速な検査の一つである。TEOAEは、フォロー・診断の一つとして使われ、難聴が疑われるときは、DPOAEも施行されることが多い。 特に閾値レベルでのDPOAEが重要となる。以下のレビューでは、DPOAE I/O functionの外挿による評価を含め、難聴の評価にどれだけ有用かを考察する。
TEOAEがパルスに対する蝸牛外有毛細胞の反応を評価するのに対し、DPOAEは外有毛細胞の周波数特異的な入力に対する非線形的な圧縮特性を評価するものである。 どちらのOAEも難聴における周波数特異的な情報を得ることができる。パルス(いわゆるクリック音)で刺激した場合、蝸牛全周波数にわたる有毛細胞が刺激され、 トーンバーストで刺激した場合、ある程度制限された周波数帯域のみの有毛細胞が刺激される。蝸牛の周波数分離の特性により、TEOAEの出力から、 それぞれの周波数帯域での有毛細胞の機能がわかることになる。基底回転は高周波帯域を受け持ち、頂回転は低周波帯域を受け持つので、TEOAEの帰ってくる時間差等でもある程度分離できる。 TEOAEにおいて、高周波帯域は低周波帯域より早く帰ってくるので、刺激音と重なってしまい、基本的には4kHzより高い周波数帯域での評価はできないことになっている。 これに対し、DPOAEは2音(f1<f2)間の混変調歪(2f1-f2, 高い方の2f2-f1もあるがここでは扱わない)なので、刺激音に重なってしまうことはなく、 周波数特異的な外有毛細胞の機能を評価できる。OAEを計測する際の限界は、マイクのノイズ、息や脈拍音といった生体ノイズ、外部からの音のノイズが原因となり、 1kHz以下においての評価は難しい。また、6kHz以上では特別な設計の機械でないと難しい。図1にDPOAE、TEOAEについて簡単に示す。
OAEを広い周波数帯域にわたって評価できれば中耳や内耳の素早い機能評価として有用である。OAEが認められない時は、 中耳か内耳の問題が考えられティンパノメトリを施行する。ティンパノメトリが問題ならおそらく中耳の問題だろうし、そうでなければ、内耳の問題と考えられる。 ティンパノグラムもOAEも問題なければ、ABRを施行し、内有毛細胞かより中枢の問題があるかを判断する。たとえば、Auditory Neuropathyの場合、 神経の働きに問題があるので、OAEが正常であってもABRは正常でない。
小児において補聴器適合を行う場合、難聴の定量的な評価が重要となる。通常の刺激レベルでの場合、TEOAEは20 dB HL以上の難聴で反応がなくなるのに対し、 DPOAEでは、40~50 dB HL以上の難聴で反応がなくなる。そのため、だいたいの難聴のレベルが両者の比較でわかることになる。例えば、TEOAEの反応がなく、 DPOAEの反応だけがある場合、だいたい30 dB HL程度かそれ以上の難聴と推測される。DPOAEのレベルと聴力閾値との関係については様々な議論がある。 以前は、DPOAEの出力レベル自体を持って正常か異常かを判断するのは信頼性が乏しく、DPOAEのレベルがノイズ以下になる刺激レベルをもってDPOAE 閾値とすることもあったが、 聴力検査の閾値とは合致せず、あまり評価されることはなかった。DPOAEのI/O functionを外挿し、刺激音のうちf2のレベルとの交点を計算する方法が提唱されており、 図2に示すとおりである。DPOAEの出力レベルは、f2のレベルL2をdB SPLに対してPaでプロットするとほぼ線形回帰直線を描くことができ、外挿して0 Paになる所のf2 のレベルL2を閾値と考えられる。この閾値はノイズには関係なく求められる上、通常の聴力検査閾値とかなり近い値が出る。
以上に述べた線形性は、以下のscissorの方法によってのみ得られる。DPOAEにおいて基本的にはf2が主な役割を占めており、f2/f1は1.2、 f1のレベルL1=0.4*L2+39 dB SPLがscissorの方法で、dB SPLをdB HLに変換するとオージオグラムが描ける。
DPOAEオージオグラムは、新生児聴覚スクリーニングで要精査となった場合に、中耳の問題かどうかでフォローする場合に役に立つ。 図3では、一時的な伝音難聴におけるDPOAEオージオグラムの例を示す。
この例は、自動TEOAEスクリーニングで要精査となり、DPOAEオージオグラムでは4kで40dB、そのほかで50dB程度の難聴を認める。12日後の再検では問題なく、中耳の液体貯留等が原因と考えられた。
図4の3つの症例は、DPOAEオージオグラムが役に立った例である。図4Aでは、5歳男児の純音聴力検査とDPOAEとの関係を示しており、かなり似ているが、 図4BCDは、高音域でDPOAEオージオグラムの結果が純音聴力検査と違っている。図4Bは純音聴力検査の全帯域で50dBの難聴を認めるが、 DPOAEオージオグラムでは低音・中音のみで難聴がある。図4Cは、三ヶ月の症例での自由音場での閾値と左右のDPOAEオージオグラムを示す。 右耳ではDPOAEがなくおそらく50dB以上が予想されるが、左耳はDPOAEでは問題ないと思われる。
図5は純音聴力検査とDPOAEの閾値についての関係を示した物で104人の小児186耳(76日齢〜15歳)を対象とした。四角が自由音場、丸がヘッドホンでの聴力検査である。 乳幼児では32~68dB程度の差を認めるが、3歳以上ではほぼ10dB以内にとどまっている。DPOAEの方が10dBほど閾値が低いのは、検査の時の反応に要する音圧が本来の閾値よりやや高いせいと思われる。
DPOAEは図6に示すような時間で計測することができ、これは成人436耳での結果である。一般的な聴力の人では、DPOAEオージオグラムの検査に2〜3分かかるが、 中等度難聴になるとやや時間がかかる。さらに難聴になると、DPOAEが計測できず、計測時間は短くなる。
まとめ
新生児聴覚スクリーニングで要精査となった症例については、ティンパノメトリやABRやOAE等様々な検査を行う必要がある。TEOAEは定性的な評価に使えるし、
DPOAEもDPOAEオージオグラムとしてであればさらに定量的な評価としても使える。
DPOAEオージオグラムは、新生児等において、自由音場の閾値が実際の値を反映しない場合において有効である。乳幼児においても、
tone-burst ABRやchirp-ABRやASSRに加えてDPOAEオージオグラムが有用と考えられる。DPOAEオージオグラムの検査時間は数分で、ABRやASSRより早い。
ただ、50 dB HL以上の難聴ではDPOAEが検出されないので、ASSR等も必要になる。
A common misconception, I assume popularized by Hollywood, is that as you get
closer to shipping software, activity becomes frenetic as everybody scrambles
to finish all the things that need to be done in time for the deadline. In the
typical crappy movie, there's a mad rush of typing in a room full of cool
alterna-dressed programmers with found-object earrings and jeans jackets.
Somebody stands up and shouts to the room in general "I need the Jiff
subroutine! Somebody give me the Jiff subroutine!" A good looking young woman
in Vivienne Tam urbanwear throws a floppy disk at him. "Thanks!" As the second
hand swoops towards the :00, the whole team waits breathlessly around Ryan
Phillipe's computer and watches the "copy" progress indicator as the final
bits are put onto a floppy disk with less than a second to spare before the VC
cuts off funding. ... On good teams, the days before shipping just get quieter
and quieter as programmers literally run out of things to do one at a time.
(Yesterday I took the day off to explore New York City with my wee niece and
nephews.)
-- Joel Spolsky
-- "Working on CityDesk, Part One" ( http://www.joelonsoftware.com/articles/fog0000000009.html )
Q: How do you play religious roulette?
A: You stand around in a circle and blaspheme and see who gets
struck by lightning first.