主な臨床症状は咳，発熱，痰，胸痛，呼吸困難，消化器症状（嘔気，嘔吐，下痢など）， 精神状態変化など．高齢者では発熱をみないことも多い．頻呼吸は高齢者では最も鋭敏な指標となる． ただし，いずれの症状・徴候も肺炎を診断できるほど感度・特異度とも高くない．白血球減少を認める場合， 予後不良が示唆される．
臨床的・微生物学的に肺炎が疑わしい時，胸部X線での浸潤影の存在が肺炎と診断するために必須である． 画像所見では細菌性/非細菌性肺炎を区別できない．胸部異常影を認めるが肺炎が否定的である場合，悪性疾患， 血，肺水腫，非感染性の二次性炎症所見などの可能性を検討する．脱水を伴うときには当初の胸部X線では浸潤影を認めず， 脱水の改善に伴い浸潤影が明らかになることがある．肺炎が疑われるが，胸部X線で浸潤影を認めないときにはCTを検討する． 特にHRCTは間質疾患，両側病変，空洞，膿瘍，肺門部リンパ節腫脹の評価に優れるが，費用の問題などからroutineでのCTは推奨されない． まずは胸部X線で評価する．
疫学的/治療選択の上で重要な病原体に注意．Legionella属，Influenza A/B， 鳥インフルエンザ，バイオテロリズム，Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus (CA-MRSA)など．
大多数は病原菌を同定することなく，empiric antibioticsにて軽快する．
入院患者で抗菌薬開始前の血培から病原菌が検出される割合は7-16%，うち2/3はS. pneumoniaeである． 血培は陽性であれば微生物学的診断となるため推奨される．
痰培の有用性は，検体の質に依存する．良質な検体とは，抗菌薬投与前大きな咳によって喀出され， 2時間以内に処理され（処理が遅れる場合は検体を4℃で保存する），多核白血球に富み， 扁平上皮細胞が少ないもの（抗酸菌およびlegionella属ではこの基準は適応されない）． 痰培の結果は，定量，臨床経過，グラム染色の結果も考慮して判断する．抗菌薬投与後はS. aureus やグラム陰性桿菌が増殖しやすく，多くはcontaminationである．S. pneumoniae，Hemophilus influenzaeなど培養条件が難しい菌では，偽陰性となりやすい．
尿中抗原検査はS. pneumoniaeとLegionellaの補助診断となる．抗菌薬投与後でも有用であり， 血培/痰培に比べ感度が良い．Legionella尿中抗原検査では，L. pneumophila group 1感染（Legionella症の80%を占める） の診断にのみ有効．肺炎球菌尿中抗原検査について，あるprospective trialでは感度82%, 特異度97%であった．
PCRは特異的な病原体やウイルスの検索に有用．Legionella症の検出法としても期待される．
CAPの原因となるウイルスは，influenza, adenovirus, parainfluenza, respiratory syncytial virus, human metapneumovirusなど．培養，血清学的検査，EIA，免疫蛍光法，PCRなどにより診断する．
S.pneumoniaはCAPの病原菌として最も多く65%を占める．喀痰のグラム染色/培養での検出率は， 喀痰の質に依存する．喀痰培養に加え尿中抗原を検査することにより診断率が向上する．
S. aureusはCAPの病原菌としては稀だが重要．toxic shock syndrome toxin-1 (TSST-1)を産生する株， またはPanton-Valentine leukocidin (pvl) 遺伝子を持つ株（多くはUSA 300株）は， 肺壊死やsepsisを引き起こす事があるためである．インフルエンザと細菌の重複感染や， 臨床的にstaphylococcal toxic shock syndromeが疑われる場合，USA 300株による肺炎の特徴 （多くは生来健康であった成人や小児において急速に進行し，しばしば肺壊死やショックに至る． mec�犬砲茲蠢瓦討�beta-lactamに抵抗性だが，GM, TMP-SMX, RFP, CLDMに感受性である．）を有する場合にはS. aureusによる感染を疑う．
迅速な治療開始が必要．最も実用的な診断方法は迅速抗原検査であり，鳥インフルエンザとの鑑別にも有用．
Legionella肺炎はCAPの2-10%を占める．Legionellaは伝染することがあり， 適切な治療下においても相対的死亡率が高い．標準的診断方法は，選択培地での喀痰培養と尿中抗原検査である．
C. pneumoniaeによる肺炎はCAPの10-30%を占める．培養，PCR，血清学的診断が可能である．
Mycoplasma肺炎について，近年では成人特に高齢者での感染が増加している． 診断方法には培養，PCR, 血清学的診断(IgG, IgM)がある．血清学的反応は遅く，早期診断（抗菌薬選択の段階）での有用性に乏しい．
気管支鏡によるブラッシング，BALを利用した定量培養が有用である．
バイオテロリズムに使用されるものとして，Bacillus anthracis （吸入炭疽）, Yersinia pestis （肺ペスト），Francisella turarensis （野兎病），Coxiella burnetii （Q熱）， legionella spp, influenza virus, hantavirusなど．
・ 臨床症状，画像変化からCAPの病原菌を同定することは出来ない．
・ 臨床的・微生物学的に肺炎が疑わしい時，胸部X線にて浸潤影を認めることが，肺炎と診断するために必須．
臨床的に肺炎が疑われるが，画像所見上浸潤影を認めない場合，偽陰性である場合もある（脱水等）．
・ 画像所見から細菌性/非細菌性肺炎を確実に区別することは出来ない．
・ 外来患者では，通常微生物学的診断を行わない．通常empiric therapyが奏功する．
・ 入院患者では，良質な喀痰のグラム染色/培養と尿中抗原検査の組み合わせが迅速診断に有効．
・ 血培の陽性率は相対的に低いが，陽性であった場合には微生物学的診断となる．
・ 疫学的に，そして特別な治療方法を要するために，特に診断が重要となる肺炎がある（Legionella症,
CA-MRSA感染, インフルエンザ, 鳥インフルエンザ，SARS, バイオテロリズムなど）．
抗菌薬選択の前に，入院加療の必要性を判断する．pneumonia severity index (PSI)は， 外来で治療可能な患者を区別するのに有用．そのほか医学的/社会的理由で入院加療を要することがある （服薬コンプライアンス不良，薬物乱用歴，認知障害，意思決定不可能な患者状況があるなど）．
CAPの初期治療は主としてempiricである．想定される病原菌（CAPの病原菌として最多のpneumococcusは常にカバーする）， 抗菌薬の有効性，重症度，耐性菌による感染のリスク（65歳以上，過去3ヶ月以内のB-lactam投与歴， アルコール依存症，免疫不全，day care centerでの小児との接触歴），communityでの病原菌の感受性データ， 合併症，薬物動態，安全性，費用などを考慮して抗菌薬を選択する．グラム陰性桿菌による肺炎を考慮すべき背景因子としては， 最近の抗菌薬治療歴，肺疾患の合併，誤嚥の要素，最近の入院歴，ナーシングホームでの居住，様々な医学的合併症など．
種々のガイドラインは，外来/入院，一般床/ICUごとに推奨レジメンを規定．ATS, IDSA, CID/CTS (North American approach） とBTSは，初期治療で非定型肺炎をカバーする必要性，macrolidesの使用法に関して異なる見解を示している．
・North American approachでは，初期治療にてS. pneumoniaeと非定型（特に外来患者のCAPの病原菌として多いM. pneumoniae, C. pneumoniae）
両者のカバーを目指す．macrolidesに抵抗性のS. pneumoniae感染のリスクが無ければmacrolidesが選択される．
（M. pneumoniae/C. pneumoniae感染の多くは臨床的にself-limitedであるが，重症CAPを引き起こすことがあり，
適切な治療を必要とするとの考え．）主に外来患者にはmacrolides，入院患者にはnewer fluoroquinolonesまたはcephalosporinsにmacrolidesを併用するレジメンを推奨．
・BTS approachではamoxicillinを用い，ペニシリンアレルギーがあるとき，
またはMycoplasmaが周囲で流行している”若年者”の場合にmacrolideを用いる．
（ペニシリンに対する感受性が低いS. pneumoniaであっても，大抵”高用量”のamoxicillinは有効である．
macrolide耐性のS. pneumoniaの多くはermにコードされたものであり，耐性度が強い．M.pneumoniae肺炎は4，5年に1度流行し，
多くは若年者が罹患するものであり，empiricにカバーする必要はないとの考え．）
初期治療でempiricに非定型肺炎をカバーする必要性に関しては，より優れたprospective studyが待たれる．
fluoroquinoronesとbeta-lactams（macrolide併用または非併用）とを比較したいくつかのrandomized trialにおいて, 臨床反応は同等，あるいはfluoroquinorones群が優越する結果であった．
Clarithromycinとlevofloxacinまたはgatifloxacinの有効性を比較した2つのrandomized double-blind studyにおいて，臨床的，微生物学的有効性は同等であった．
65歳以上の入院患者を対象とするprospective, double-blind trialにおいて，moxifloxacinとlevofloxacinの有効性を比較したところ， 治癒率，副作用は同等であったが，moxifloxacin群では有意に臨床的改善までの期間が短かった．
多数のtrialにおいて，外来肺炎患者でのmacrolide単剤投与の有用性が示されている． azithromycinを他の抗菌薬（erythromycin, clarithromycin, roxithromycin）と比較したmeta-analysisにおいては， 有効性は同等，薬物動態的にはazithromycinが優越する結果であった．azithromycinを， cefuroximeとerythromycinの併用/非併用と比較したmeta-analysisにおいて，有効性は同等， azithromycin群では治療期間が有意に短かった．軽症から中等症のCAPを対象とするrandomised controlled trialにおいて， azithromycinとclaｒithromycinまたはlevofloxacinとを比較したところ，治癒率は同等であったが，薬剤の副作用はlevofloxacin群よりも多かった．
併用療法の有効性に関しては，prospective randomized trialが待たれる． 複数のretrospective observational studyにおいて，入院患者の初期抗菌薬併用療法にmacrolideを加えた場合， cephalosporin単剤投与に比較して，死亡率が少なく，かつ/または入院期間が短かった． 別のretrospective observational studyにおいて，肺炎球菌による菌血症を伴うCAPにおいても，macrolideを含める抗菌薬併用療法の有用性が示されている．
drug-resistant pneumococci (DRP)の出現により，CAPのempiric treatmentはより困難となっている． 最近の抗菌薬投与や抗菌薬投与の繰り返しにより（beta-lactams, macrolides, fluoroquinolones）， 同系の抗菌薬に耐性の肺炎球菌による感染のリスクが高くなる．抗菌薬選択にあたっては， 地域での肺炎球菌の感受性パターンのみならず，同じ抗菌薬を頻回に使用することにより，今後新たな耐性が出現するリスクも考慮に入れる必要がある．
penicillin-resistant S. pneumoniae (PRP)感染のrisk factorとして，2歳未満あるいは66歳以上， 最近6ヶ月以内のbeta-lactamまたはmacrolide投与歴，アルコール依存症，併存疾患，免疫抑制疾患/治療，day care centerでの小児との接触などが挙げられる．
macrolide-resistant S. pneumoniae (MRSP)の耐性化機序の多くはermによりコードされたribosomeのメチル化， またはmefによりコードされた薬剤の排泄増加によるものである．後者では感染巣に高濃度のmacrolideが移行すれば大抵は治療可能． ketolideであるtelithromycinは，MRSPにも活性を有し，多剤耐性のS. pneumoniae感染を含む軽症から中等症のCAPのempiric therapyに用いられる．
newer fluoroquinolones (levofloxacin, gatifloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin)に耐性のpneumococciの割合は世界全体で2%未満であるが， いくつかの国々では耐性化率が著増している．
Levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacinはPRPによるCAPの治療薬として認められている． telithromycinは，DRPによるCAPの治療薬となる．通常CAPの治療でvancomycinを必要とすることはない（DRPがpathogenであっても）． 例外は，肺炎球菌性髄膜炎の合併が疑われるとき，MRSA感染が疑われるときである．多くのcommunity-assosiated MRSAは， trimetoprim-sulfamethoxazoleなどに感受性を示すが，適切な抗菌薬治療を定める臨床試験は行われていない．
入院患者では，通常抗菌薬静注にて治療開始する．臨床的，血行動態的に改善し，内服可能であれば， 経口抗菌薬に変更可能である．病原菌が同定されている場合，感受性に基づき経口抗菌薬を選択する． 病原菌が同定されていない場合は，静注の抗菌薬と同じあるいは同系の抗菌薬に変更する． beta-lactam/macrolide併用療法の場合には，DRPあるいは腸内桿菌による感染が疑われる場合を除き， macrolide単剤経口に変更する．腸内桿菌によるCAPでは，感受性に基づき抗菌薬を選択する． DRPではtelithromycinが代替薬となり得る．経口抗菌薬に変更した後，入院継続し経過観察をする必要性はない（再入院率，死亡率の明らかな改善なし）．
治療期間は抗菌薬の半減期にも左右される．Azithromycinは，単剤で入院患者では7-10日間， 外来患者では1-5日間投与．Telithromycinは，外来患者では5-7日間投与．anti-pneumococcal fluoroquinolone (levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacinなど)は，入院/外来患者ともに7-14日間投与．
有効な抗菌薬で治療開始した場合，通常は72時間以内に臨床症状の改善をみる．平均して解熱までは3日， 呼吸困難消失までは6日，咳または倦怠感の改善には14日を要する．大葉性肺炎では解熱までにさらに72時間を要する． 肺炎球菌性肺炎では通常，咳は8日以内に，ラ音は3週間以内に改善する．
合併症がなく，かつ/または最近3ヶ月間に抗菌薬使用のないCAPの推奨レジメン
・ Azithromycin (初日500mg, 以後250mg4日間)
・ Clarithromycin XL (1000mg 5日間あるいは解熱48-72時間後まで)
・ Doxycycline (100mg bid 7-10日間)
Communityでmacrolideに高度耐性のS. pneumoniaが蔓延している場合を除き，
fluoroquinolonesまたはtelithromycinの投与は推奨されない（耐性化の問題）．
Erythromycinは，消化管の副作用の頻度が高く，QT延長による心臓突然死の可能性があることから推奨されない．
重要な合併症（COPD, 肝/腎疾患，癌，糖尿病，心不全など）があり，
かつ/または最近3ヶ月以内に抗菌薬使用歴がある患者では，耐性菌感染のリスクが高い．
・ respiratoty fluoroquinolone (levofloxacin 750mg qdまたはmoxifloxacin 400mg qdまたはgemifloxacin 320mg qd).
（Gemiflixacinは，40歳未満の女性では14%に紅斑がみられるため，投与を避ける．
Gatifloxacinは特に66歳以上において糖尿病の有無に関わらず低/高血糖の副作用がみられることがあり，推奨されない．）
・ グラム陰性腸内細菌の関与が否定的であればTelithromycin (800mg qd)．（投与に際しては，視力障害
（多くは初回あるいは2回目の投与後に出現），CYP3A4で代謝される他の薬剤との相互作用の可能性，
重篤な肝毒性などに注意．肝炎の既往，telithromycinその他macrolideに関連する黄疸を認める場合は禁忌．）
・ S.pneumoniaeに有効なbeta-lactam (amoxicillin 1g tid，またはamoxicillin clabulanate 2g bid,
またはcefpodoxime 200mg bid, またはcefuroxime 500mg bid)とmacrolide (azithromycin 初日500mg以後250mg 4日間，
またはclarithromycin 250mg bid, またはclarithromycin XL 1000mg qd)あるいはdoxycycline (100mg bid)の併用．
上記レジメンは，合併症や最近の抗菌薬投与歴がないものの，communityでmacrolideに高度耐性の
S. pneumoniaeが蔓延している患者にも推奨される．最低5日間は治療を行う必要があり，解熱後48-72時間は抗菌薬を継続する．
肺外感染症，S. aureusやPseudomonasなどの感染症ではさらに長い治療期間が必要．
入院患者の抗菌薬選択では，重症度（ICU管理の必要性）を考慮する．多くは抗菌薬静注で治療開始するが， 重症でなければ通常経口抗菌薬（特にfluoroquinolones）により治療可能．empiricに抗菌薬を開始した後， 微生物学的検索により原因菌が判明し，重複感染がない場合は，その病原菌を標的とすべくレジメンを整理する．
・ ceftriaxone (2g IV qd; 66歳以上では1g IV qd)またはcefotaxime (1g IV q8h)とazithromycin (500mg IV qd)の併用 ・ respiratory quinolone単剤経口/静注 (levofloxacin 750mg qd, またはmoxifloxacin 400mg qd, またはgemifloxacin 320mg qd)
ICU管理を必要とする患者では耐性菌感染のリスクが高く，静注抗菌薬の併用療法が推奨される． ・ beta-lactam (ceftriaxone 2g qdまたはcefotaxime 1g q8h)とmacrolide (azithromyxin 500mg qd) またはrespiratory quinolone (levofloxacin 750mg qdまたはmoxifloxacin 400mg qd)の併用 ・ 緑膿菌やその他耐性菌による感染が疑われる患者では（特に気管支拡張症，COPDなどで頻回の抗菌薬/ステロイド投与歴がある場合）， pneumococcus, P. aeruginosa, Legionella sppをカバーする抗菌薬を選択する．beta-lactam (piperacillin-tazobactam 4.5g q6hまたはimipenem 500mg IV q6hまたはmeropenem 1g q8hまたはcefepime 2g q8hまたは ceftazidime 2g q8h)とciprofloxacin 400mg q8hまたはlevofloxacin 750mg qdを併用する．beta-lactamにアレルギーがある場合は， aztreonam，aminoglycosideおよびlevofloxacinまたはmoxifloxacinを併用する． 重症患者では早期に喀痰のグラム染色を行う．グラム染色からS. aureusが疑われる場合，同定・感受性がでるまで vancomycin (15mg/kg q12hを腎機能により調節)またはlinezolid (600mg q12h)を併用する． 重症のCAPや肺炎球菌性の髄膜炎を合併する場合には，respiratory quinoloneの単剤投与は推奨されない．
適切に治療がなされた場合，通常48−72時間以内に臨床症状の改善をみる．大葉性肺炎では解熱までに72時間以上かかることがある． pneumococcal pneumoniaでは，通常咳嗽は8日間以内，ラ音は3週間以内に改善する．早期に抗菌薬治療を開始することが重要である （有意な死亡率の低下，入院期間の短縮）．画像所見については，50歳未満で肺疾患がない場合，通常4週間以内に改善をみるが， 50歳以上，既存肺疾患がある場合，12週間以上要することがある．
抗菌薬静注にて治療開始した場合，改善を認め，血行動態的に安定しており，内服が可能であれば，経口抗菌薬へ変更可能． その後入院を継続して経過観察する必要はない．治療期間は最低でも5日間．治療終了条件は，解熱後48-72時間経過していること， 酸素投与を必要しないこと（既存疾患で酸素投与を要する場合を除く），vitalが安定していること． 初期治療が後に判明した病原菌に有効でなかった場合，肺外感染症を認める場合（髄膜炎，心内膜炎など）， S. aureus菌血症，P. aeruginosaによる肺炎，非典型的な病原菌による肺炎（Burkholderia pseudomallei, fungusなど）などではより長期の抗菌薬投与が必要となる．
治療開始72時間以内に改善をみない場合，非定型肺炎（Legionella spp, Pneumocystis jiroveci, Mycobacterium tuberculosisなど）を含め，初期治療でカバーされていない病原菌，耐性菌につき検討する． 治療失敗は，閉塞後肺炎，膿胸，膿瘍などの合併でもみられる．薬剤熱，悪性疾患，炎症，心不全，他部位の院内感染 （血管内カテーテル感染，尿路感染，Clostridium difficileによる疾患など）にも注意．多葉性肺炎，空洞形成，胸水， 肝疾患，白血球減少，PSI高値，Legionellaあるいはグラム陰性菌による肺炎などは治療失敗のリスクとなる． 治療に反応しない患者では，非典型的な病原菌を念頭に病歴（旅行歴，動物との接触など）を見直す．これが無効であった場合， 胸部CT，気管支鏡などさらに検索を進める．あるprospective studyでは，抗菌薬開始後症状が遷延している 患者に気管支鏡を施行したところ原因判明率は41%，原因としては，P. jiroveci, M. tuberculosis, cytomegalovirus, actinomycosis など稀な病原体によるCAPのほかに，腫瘍，好酸球性肺炎など．気管支鏡，CTなどにて診断不可能であり，症状が改善しない場合，開胸/胸腔鏡下生検を検討．
BTSは，BUN＞20mg/dl，dBP＜60mmHg，RR＞30/minの2つ以上が当てはまる場合，死亡率が21倍高いことを示した． あるmeta-analysisでは予後不良の要因として，男性（OR 1.3），低体温（OR 5.0），収縮期低血圧（OR 4.8）， 頻呼吸（OR 2.9），糖尿病（OR 1.3），腫瘍性疾患（OR 2.8），神経疾患（OR 4.6），菌血症（OR 2.8）， 白血球減少（OR 2.5），多葉性肺炎（OR 3.1）が挙げられている．
S. pneumoniae抗菌薬耐性は，死亡率増加に関連している可膿性がある．S. pneumoniaeによるCAP患者を対象とする observational studyにおいて，penicillinのMIC≧4.0μg/mlまたはcefotaximeのMIC≧2.0μg/mlであるときに有意な死亡率増加を認めた． 菌血症を伴うpneumococcal pneumoniaの患者を対象とするretrospective studyでは，重症度の方が抗菌薬に対する 感受性よりも死亡率に強く影響しているとの結果であったが，検出されたS. pneumoniaeがpenicillinに抵抗性であるときは， 感染症合併率が4倍高かった．また，肺炎球菌菌血症を伴う患者では菌血症を伴わない患者と比較して，1週間以内の肺炎による死亡率が高く． 以降の死亡率も高い傾向がみられた．事前に肺炎球菌ワクチンを接種している場合，CAPの予後は改善する． CAP入院患者を対象とするretrospective analysisにて，ワクチン接種者は未接種者に比較して，入院中の死亡率が低く， 呼吸不全をきたすリスクが低く，入院期間が短かった．
CAPの予後不良の指標は以下の通りである．
・66歳以上
・糖尿病，腎不全，心不全，肺疾患，アルコール依存症，免疫抑制，悪性疾患，最近1年以内の入院歴あるいはナーシングホームでの居住歴
・重症を示唆するバイタル（RR＞30/min, sBP＜90mmHg. dBP＜60mmHg, BT＞38.3℃など）
・意識状態の変化あるいは肺外感染症
・検査結果にて白血球＜4000あるいは＞30000，room airでの動脈血液ガスにてPaO2＜60mmHg, 腎障害，Hct＜30%，Xpにて多葉性肺炎を認める
・S. pneumoniae （特に菌血症を伴うもの），legionella spp, グラム陰性桿菌，S. aureusによる感染
・初期治療の抗菌薬が病原菌に活性を持たない
事前に肺炎球菌ワクチンを接種しているCAP入院患者は，未接種者に比し死亡率が低い．
One thing hackers like is brevity. Hackers are lazy, in the same way that
mathematicians and modernist architects are lazy: they hate anything
extraneous. It would not be far from the truth to say that a hacker about to
write a program decides what language to use, at least subconsciously, based
on the total number of characters he'll have to type. If this isn't precisely
how hackers think, a language designer would do well to act as if it were.
It is a mistake to try to baby the user with long-winded expressions that are
meant to resemble English. Cobol is notorious for this flaw. A hacker would
consider being asked to write
add x to y giving z
instead of
z = x+y
as something between an insult to his intelligence and a sin against God.
-- Paul Graham
-- Being Popular ( http://www.paulgraham.com/popular.html )
Q: Why did the germ cross the microscope?
A: To get to the other slide.