図1. Bronchioloalveolar carcinoma, nonmucinous type. [6]
スリガラス状陰影(Ground Glass Opacity; GGO)が経過観察中消失しない...原発性肺癌疑い
GGOとは、背景にある血管や気管の構造を隠すことなく軽度の濃度の上昇がみられることをいう。 Solid attenuationは、背景の構造を隠してしまう濃度上昇である。Pure GGOとは、薄層CTでGGOのみが認められる場合をいい、complex GGO(mixed GGO)とは、 薄層CT上でGGOとSolid attenuationとが混合している場合をいう。 [1]のガイドラインでは、CT検診で結節または濃度上昇が認められた場合、 それらをSolid nodule、mixed GGO、pure GGOに分類して治療方針を決める。
[7]によれば、complex GGOの認められた症例では、約80%が肺葉切除の適用となったが、 pure GGOの認められた腫瘍では、約35%が楔状切除術の適用となり、肺葉切除の適用は45%程度であった。 限局型細気管支上皮癌(bronchioalveolar carcinoma; BAC)のうち約70%がpure GGOを呈し、 pure GGOの症例では、血管、リンパ、胸膜への浸潤が全く見られなかった。 また、大きなGGOを呈する症例の多くが、浸潤度の低い早期末梢肺癌であることが分かった。 GGOを呈する症例を経過観察すると、いつくかは消失し、いくつかはそのままの状態を保ち、 いくつかは大きくなるので、少なくとも3ヶ月経過観察する。そのままの大きさを保つ症例は、 今までは摘出術適用となっており、それらの多くが病理学的に腺癌か腺癌の中でもBACであった。 現在では、GGOを認めた場合、薄層CT上でpure GGOであれば、1.5cm以下の場合は経過観察とすることが多い。 けれども、mixed GGOの場合、多くが腫瘍病変部の周囲に浸潤している部分がGGOとして見えていることが多いので、 mixed GGOについては直ちに切除適用となるし、予後はpure GGOに比べてよくない。
[8]では、一時的なGGOを一種の炎症性疾患と捉え、明確な実質性結節を認めなければ保存的に経過観察とし、 病変の変化を追跡した上で、実質性病変が現れた場合には、気管支鏡下での生検や経胸壁的針生検を行なうことを主張している。 そして、癌を疑う場合はVATS若しくは5〜7cmの小開胸で部分切除を行い、 迅速診断の結果をもとに切除手術を進めるべきだと主張している。しかし、実際の分類方法は確立していないし、 明確なevidenceは確立していない。経過観察で消失しない場合は炎症性の変化ではなく、BACであると考える。
GGOの病理学的所見に関して、[3]では、BACの病理学的所見は、浸潤所見を認めず、切除後再発を認めないので、 GGOの多くは、病理学的に末梢型肺腺癌の早期癌であると診断されることが多いと述べている。 逆に、GGOでなく濃い濃度上昇(コンソリデーション)として捉えられる部分は、 腫瘍の中心部線維化巣や癌細胞が充実性に増殖した部分であるとし、 肺野画像でGGOの比率が50%以上の病変は画像上の非浸潤癌としているが、明確な分類方法は確立していないのが現状である。
図1. Bronchioloalveolar carcinoma, nonmucinous type. [6]
図2. Bronchioloalveolar carcinoma, mucinous type. [6]
Pure GGOを呈することの多いBACの病理学的画像所見に関しては、[6]から画像を引用する。 図1や図2のように、pure GGO を呈することの多いBACでは、肺胞の構造を保ったままであるのに対し、 図3で示されているように、混合型腺癌はmixed GGOを呈することが多く、構造が破壊されていることが分かる。
図3. Adenocarcinoma, mixed subtype. [6]
図4. GGOまたは非結節 [6]
図5. 結節 [6]
図6. 部分的な結節 [6]
これらの病変がCTでおよそどのように見えるかを図4から図6に引用した。 ほとんどがBACで占められている病変部は、GGOを呈する(図4)。浸潤部分を持つ腺癌はGGOに明確な境界線が認められ、 結節影が認められる(図5)。また、以上の２つの特徴を併せ持った病変部分では、図6のように、 CT像でも両方の特徴を見ることができる。
肺癌の治療方針について、非小細胞癌に関しては0期からIIIA期の 一部までは手術適用となり、それ以降は化学療法または化学療法と放射線との組み合わせの適用となるが、 反応性は悪い。小細胞癌に関しては、TNM分類I期以外は縱隔リンパ節転移がほとんど見られるため、 手術適用はなく、放射線併用化学療法が主な治療法となっている。
GGOを呈する肺癌の多くは腺癌の中のBACであり、そのうちの多くが転移を示していないことから、 治療方針としては、手術による部分切除術が適用となる。
しかし、CT上GGOを呈する症例のうちのいくつかは単なる炎症であったという例もあり、早急な切除は行わない。
図7. 肺癌の標準治療
[1] Single slice helical CTによる肺癌CT検診の判定基準と経過観察ガイドライン
[2] 判定基準と経過観察ガイドライン
[3] 肺野型早期肺癌の臨床像とその画像所見. 橋爪敏彦, 山田耕三他
日本胸部臨床(0385-3667)65巻増刊 33-S42(2006.11)
[4] マルチスライスCTを用いた肺結節の鑑別診断. 楠本昌彦他
日本胸部臨床(0385-3667)65巻増刊 43-S49(2006.11)
[5] 小型結節影の細胞病理学的確定診断の方法. 山崎浩一
日本胸部臨床(0385-3667)65巻増刊 56-S64(2006.11)
[6] Evolving concepts in the pathology and computed tomography imaging of lung adenocarcinoma and bronchioloalveolar carcinoma. J Clin Oncol. 2005 May 10;23(14):3279-87
[7] Early peripheral lung cancer: prognostic significance of ground glass opacity on thin-section computed tomographic scan. Suzuki K, Asamura H, Kusumoto M, Kondo H, Tsuchiya R. Ann Thorac Surg. 2002 Nov;74(5):1635-9.
[8] Post Resident 臨床診療実践ガイダンス−胸部疾患[[2]] ベクトルコア 龍村 俊樹 小林 紘一
[9] 漢方がんセンター
RTFM vs. JATFM --------------
I recently had to figure out how to do something with wget: get everything
below a directory on the web-server, without following links to outside it. So
I logged in to FreeNode's #debian channel, where there are many knowledgable
people to ask it. The first answer I got was "RTFM". So, I read the wget man
page, but could not find it there. Eventually, after telling people that it
would be faster to give an answer, I got a reply ( add the -np -r flags). But
this has been the last straw.
I composed my own acronym. Just like RTFM is "Read the Fabulous Manual" and
STFW is "Search the Fabulous Web", then JATFM is "Just Answer the Fabulous
Man". It means that it's usually faster to answer someone's question than to
ask him to RTFM, which is just going to annoy him. I think the RTFM mantra has
done a lot of damage in the UNIX/Linux world, and I hope JATFMing would prove
to be a more healthy ideology.
-- Shlomi Fish in --
http://www.advogato.org/person/shlomif/diary.html?start=215
-- Shlomi Fish
-- Shlomi Fish's Aphorisms Collection ( http://www.shlomifish.org/humour.html )
In those days, I thought, golly, there are zillions of bug tracking packages
out there. Every programmer has written a dinky bug tracking package. Why
would anyone buy ours? I knew one thing: programmers who start businesses
often have the bad habit of thinking everybody else is a programmer just like
them and wants the same stuff as them, and so they have an unhealthy tendency
to start businesses that sell programming tools. That's why you see so many
scrawny companies hawking source-code-generating geegaws, error catching and
emailing geegaws, debugging geegaws, syntax-coloring editing tchotchkes,
ftping baubles, and, ahem, bug tracking packages. All kinds of stuff that only
a programmer could love. I had no intention of falling into that trap!
Of course, nothing ever works out exactly as planned. FogBUGZ was popular.
Really popular. It accounts for a significant chunk of Fog Creek's revenue and
sales are growing steadily. The People won't stop buying it.
-- Joel Spolsky
-- Rub a dub dub ( http://www.joelonsoftware.com/articles/fog0000000348.html )